患者信息
左某某四川彭州人51岁中年女性
临床诊断
急性髓系白血病（M2）
病情病史之回顾
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发病与西医诊断：年6月24号，一天突然感头晕乏力，医院检查后发现重度贫血（正常血红蛋白水平是女性克/升，重度贫血应该是低于60克/升），输血治疗后，医院诊断治疗，经骨髓检查后确诊是“急性髓系白血病（M2），TET2基因突变，高危组”。
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联合化疗全过程：年8月开始，医院进行了每月1次共完成了7次联合化疗。其中，第一次和第二次的诱导治疗均未缓解，从第3次化疗开始至以后的化疗均是完全缓解状态。从初次入院开始化疗，血液科医生给患者建议要进行2年的联合化疗。
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为什么结束化疗？年进行第7次化疗，给予“MA（米托蒽醌+阿糖孢苷）”方案，M～“米托蒽醌”，10毫克第1天，5毫克第2天、第3天；A～阿糖孢苷，毫克第1天～第5天。化疗期间及化疗后，肺部感染非常严重。出院时血液科医生建议接下来将给予2个大剂量“阿糖孢苷”单药化疗。
考虑到这次化疗后合并了严重感染、骨髓抑制期长、还需要连续化疗近1年半的时间（从年8月开始到年3月出院，医生建议进行2年的化疗，还需要近1年另6个月），由于非常恐惧化疗、害怕再也过不了化疗关，身体也难以承受，据患者讲是“想死的心都有了！”，就想到能否中医中药治疗而不再化疗。
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化疗后感染情况：全部7次联合化疗，第1次、第2次联合化疗没有发生感染高热、化疗过程比较顺利，骨髓检查结果是：“没有完全缓解”。第3个联合化疗开始后，每次化疗均有明显的各种各样的感染发生，有牙龈感染、肛周感染、肺部感染，病原菌有细菌、真菌的复杂感染。
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弃化疗而始中医：年4月开始，到医院血液科开始门诊中医中药治疗，当时的情况如下：症状：乏力、消瘦、食欲很差，咳嗽、咯痰；肺部CT：肺部真菌感染；血常规检查：白细胞2.5×10^9/L，轻度贫血，血小板正常。至年8月11日我科门诊，有4个月没有进行化疗，血常规正常：白细胞8.3×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。年7月15号骨髓涂片检查结果：原始粒细胞0.5%（即是白血病肿瘤细胞），提示骨髓呈完全缓解状态。
（-07-15骨髓检查原始粒细胞0.5％，骨髓完全缓解）
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下一步诊疗规划：计划国庆节前的9月份再次骨髓涂片检查，持续监控骨髓中原始粒细胞水平和骨髓缓解状态、外周血细胞状态。
（-08-11，继续门诊中医中药治疗，不化疗！计划-09月检查骨髓）
案例解析与思考
1、前期西医治疗中规中距：从发病之初的西医诊断、每月一次的规范治疗用药、并发症与合并疾病的处理，从年8月份开始到年3月28止，是完全的纯西医的急性白血病治疗。历经风浪、历经生死考验，治疗过程从最初的顺利、到后来的摇摇摆摆，到第7个疗程的化疗结束后的身体状况日渐下降、血细胞以白细胞降低为主、骨髓功能低下导致的造血低下状态，可以说是化疗过程中的该发生的、该处理的、该经历的、该冒险的过程，都走过来了。
2、化疗体弱迫使调整策略：启动中医中药治疗之时，从患者的临床症状、食欲胃口、白细胞计数可以看出来，应该是在化疗打击下，处于机体功能逐步走向低下衰退的状态。就从中医对疾病病因病机的分析认识来看，属于典型的肝脾肾等五脏六腑功能不足、气血阴阳俱虚、精血精微虚损的状态，虽然化疗没有把这个急性白血病患者打垮，但对机体的重创不言自明，所以患者能否坚持下去，连患者自已其实都感觉快撑不下去了。所以，需要一个休养生息的过程。这和找大仗打攻尖战是一样的，每一场战争都不能连续作战、都要休息，都要储备粮草，也和每场比赛要中场休息、蓝球比赛在每一节要适当休息，道理都一样的。在休养生息过程中，是中医中药发挥重大作用的主要时机和发挥优势之所在。
（-05-26骨髓检查原始粒细胞0.5％，骨髓完全缓解）
3、个体化用药才是精准医学：按照当时患者实际身体条件，难已承受大剂量标准化疗、连续化疗了，需要休养生息，但这似乎与传统经典的化疗方程式有别或者说所不允许。实际上，标准与非标准从来就没有一个标准，临床用药、临床指南，实际也只是一个临床的指导，是既往的成功治疗经验在既往的人群、既往的研究数据的一个总结和规律性的数据和研究结果，用以指导现在的临床。只按照指南的临床医生，实际上很难切合病人的实际状况来用药、很难最大限度地切合临床实际，因为，人体永远是复杂的、人体的机能永远是现代医学难以研究透彻的，人体的各脏腑机能，包括人体的年龄不同、身高体重不同、地域不同、人种不同、人体的机体代谢不同、合并疾病不同、人体各脏腑的新陈代谢不同、各组织器官的生长旺盛的时期不同、各组织器官相互的功能配合与协调的不同，那里是现代医学完全的数据研究能够摸得清楚的？
（-04-25骨髓检查原始粒细胞0.5％，骨髓完全缓解）
4、上述总结出来的意思是：药物代谢与作用机制以及药物作用靶点在不同个体，有着可能完全不同的作用机制和交互作用。这是一个临床医生应该明确和不断从临床进行临床探索的东西。因此，个体化的研究和用药方案，永远都不是完全按照传统观念认识和经验、研究所能概括的，临床医生只有在病人的床旁才有灵感，才有最后的决定权，这也是我在临床中的最大的感悟，常常与临床医生谈起：“我只有在病人的床旁才有更深的灵感，才知道我下一步该怎么分析、怎么检查、怎么判断与治疗用药”。所以，精准化治疗，必须基于临床医生、基于每个患者的实际病情的思维方式，而得出来的东西才称之为精准医学、精准治疗，否则就是自以为是的概念、噱头、花架子、花拳秀腿，或者是为了功名而沽名钓誉的东西。
（-07-13血常规，各项主要指标都正常）
5、目前纯中医之效果满意：从结束化疗开始，几乎每月一次的纯中医治疗，患者神清气爽、各项机能逐步恢复、心有肾功能检查正常，饮食营养补充正常，差不多每月一次的骨髓穿刺涂片检查结果均为“完全缓解（原始粒细胞0.5%）”，达到了规范化疗所追求的目标和效果。从另一侧面来分析，就是说，如果患者仍然按照规范的化疗方案进行治疗，不仅身体各方面的伤害会继续加大加重，体内的连续化疗*药（化疗药进入体内实际就是*药，这一点以后会加以解释和说明）对身体的侵蚀，对于这样的一个51岁的患者，是非常难以随的，就是正常成年人，这么每月一次的化疗药进入体内，脏腑功能受损也是显面易见的。如果各方面正常和顺利，才有可能达到我们目前仅用中医中药也能够达到的目标：完全缓解。
（-03-28中断化疗，-04-10开始中医治疗）
而实际上
这个患者所经历的不化疗仅中药治疗，与单用化疗所取得的看似相同的治疗效果，实际上已有根本性的不同：治疗耐受、用药剂量、治疗打击、感染风险和感染打击、输血输血小板打升白针支持治疗、药物重大的经济性差异，都有太多的不一样。
下一步思路策略
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万里长征才刚开始，对于急性白血病的防治应该是终身性的防治策略。目前取得了比单用化疗更优的治疗效果，是从性价比来看、从药物的疗效与*性综合分析得出的。
计划继续中医中药辨证个体化治疗，加强定期的骨髓检查、监控骨髓中原始粒细胞的数据，以决定继续等待或者再次启动化疗，毕竟目前患者已具备了再次化疗的身体本钱（长期规律化疗实际上是需要身体本钱的，这和打仗需要粮草和经济的道理是一样的），但是否即刻启动化疗，可能决定的因素很多：患者的个体经济状况、病情是否有进展、外周血是否稳定，是以治愈急怀白血病为目标，还是以控制病情、维持正常生活质量、延长生存期为目标。以及，除了体能和机能的恢复，有没有新的合并疾病、有没有新的影响治疗和病情的因素出现。这些都影响和决定着急性白血病的综合治疗和长期生存。
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机体免疫尽可能不受破坏和得到保护，是能够继续治疗、发挥化疗与中医中药联合治疗优势的基石。我是一个防守型打法的临床血液科医生，特别是对于急生白血病，以及这个50岁以上患者白血病的认识（以后将重点分析老年白血病的中西医结合治疗与思考），深知自身机能和自身造血的恢复才是最终取得生活质量提高和长期生存的保证。所以，在严密监控前提下，如果外周血象和骨髓检查进一步维持稳定和缓解状态，偏于静观其变，以中医中药为主，继续发挥中医防守性治疗的优势。如果的确病情进展或者复发，也不要担心和恐惧，兵来将挡、水来土掩，适当化疗、再次化疗，应该可以最大程度地提高综合疗效，毕竟下一次战役，一上来就是中西医的联合作战，综合优势是明显的。
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现在治疗策略就是：储备粮草、修筑防守工事，毕竟急性白血病打胜仗不易，打守仗的本事还是有的。人不犯我，我不犯人，人若犯我，我必犯人。个中深意，诸君好自体会！
注：本案例初次报道时间及素材来源于新浪微博
（微博号：医院血液科刘松山）
年4月15号博文
刘松山
成医院/医院
血液科主任、主任医师、四川省名中医
新浪微博：医院血液科刘松山
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