偏头痛一症，临证较为棘手，常法有内伤、外感之辨。外感根据邪气性质不同，常用疏风、散寒、化湿、清热等法，内伤多以扶正驱邪，常用平肝、化痰、活血、益气、养血、滋阴等法，遣方则诸家各有所长。本例介绍顽固性偏头痛的诊治过程，得失皆备，幸在迷途知返，药尽而愈。
患者田某，女，55岁，右侧偏头痛1年求诊。患者右侧头痛1年，痛时脑胀欲裂，遇风加重，曾求治于遵医附院、医院、第三*医大等，诊断为鼻窦炎、三叉神经痛等，反复多次予手术及西药治疗未见明显疗效，苦不堪言，一度萌生寻死之念。家属陪送以求中医治疗于吾。
-09-03初诊（门诊号、住院号）。
刻见：右侧偏头痛，痛时脑胀欲裂，以鼻翼向面部放射牵扯为主，时发时止，遇风、寒加重，疼痛时眼不能睁，长期厚布裹头，足不出户，偶有牙龈出血，但出血后疼痛可以减轻。无明显脓涕及畏寒发热，舌质暗红，苔薄*腻，脉沉涩。既往有脑梗塞病史多年，无明显后遗症。平素多汗畏风。
体查：右侧额窦、副鼻窦、筛窦均有压痛。辅助检查：颅脑CT检查:1.右侧丘脑腔隙性脑梗死可能，请结合临床，必要时行MRI检查；2.右侧基底节区低密度影，考虑软化灶；3.右侧上颌窦、左侧筛窦炎症改变；4.双侧下鼻甲肥大。
患者延医数处，屡用西药施治乏效，如今中医当作何辨治？虑其头痛且胀，脉沉，属肝阳化风，清窍不利；半侧头痛，时作时止，苔*，经属少阳，性为少阳郁热也，小柴胡汤可验之。偏头痛日久，遇风加重且苔腻，虑为风痰窃据一侧，与风痰所致口眼喎斜异曲同工，可施牵正散一试。鼻窦炎症，结合舌脉，考虑痰热上犯鼻窍，霍胆丸可遣以清热化痰。同时，可酌加辛夷、苍耳宣通鼻窍；藁本、蔓荆、羌活祛风止痛。遂中医诊断为头痛，证属肝阳化风，痰热上犯，瘀血阻窍，疏方如下：
柴胡30g*芩20g*参15g法半夏12g
干姜3g炙甘草12g大枣20g全蝎12g
蜈蚣3条制白附子12g辛夷15g包煎炒苍耳子15g
藁本15g胆南星12g广藿香12g蔓荆子15g
羌活15g
中药7付,每天一剂,口服
-09-10二诊。诸症有所好转，但减不足言。近日自觉喉间痰涎较多，色白不*,难于咯出。舌脉如前。综合诸症不如预期，思之先贤丹溪翁有“百病多由痰作祟”之论，一诊祛风开窍，引动伏痰，随窍而出，而致多痰，遂于前方加用白芥子、苏子降气豁痰。久病气滞血瘀，加川芎理气活血，祛风止痛。同时改全蝎、蜈蚣为打粉吞服。疏方如下：
柴胡30g*芩20g*参15g法半夏12g
干姜5g炙甘草12g大枣20g炒苍耳子15g
辛夷15g藁本20g胆南星12g广藿香15g
蔓荆子20g羌活18g紫苏子15g白芥子12g
川芎20g制白附子6g全蝎12g蜈蚣3条
中药7付,每天一剂,口服
-09-17三诊。诉喉间痰涎明显减少，右侧头痛发作次数及程度减轻，但仍不甚明显，但仍在牙龈出血后疼痛减轻。舌质暗红，苔薄*腻，脉沉弦涩。患者已服药半月，虽有效但不如人意，确有遗憾，当再虑周全之策。踌躇之际，忆及陈士铎《辨证录》卷二有“散偏汤”一方，功能行气活血，通络止痛，专治难治之偏头痛一症，书载奇效如神，遂疏散偏汤加味。虑偏头痛牙龈流瘀血可减，当有瘀血阻滞，加桂枝茯苓丸增强活血散瘀之力；合辛夷、胆星祛风化痰，藁本、蔓荆祛风止痛；全蝎、蜈蚣（自行打粉吞服）搜风通络；钩藤平熄肝风。用药如下：
川芎18g白芍20g白芷15g白芥子12g
柴胡20g醋香附12g郁李仁10g桂枝6g
茯苓15g赤芍15g桃仁15g丹皮15g
辛夷15g胆南星10g藁本15g蔓荆子20g
钩藤20g甘草10g全蝎12g蜈蚣3条
中药4付,每天一剂,口服
按：陈士铎“散偏汤”一方，载于《辨证录》卷二，言“人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左……百药治之罔效，人不知其故。此病得之郁气不宣，又加风邪袭之少阳经，遂至半边头痛也。其病有时重有时轻，遇逆境则病重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户。痛至岁久，则眼必缩小，十年之后，必致坏目，而不可救药矣”，“治法急宜解其肝胆之郁气。虽风入于少阳之胆，似乎解郁宜解其胆，然而胆与肝为表里，治胆者必须治肝。况郁气先伤肝而后伤胆，肝舒而胆亦舒也”，方用“白芍五钱、川芎一钱、郁李仁一钱、柴胡一钱、白芥子三钱、香附二钱、甘草一钱、白芷五分”，水煎服。“夫川芎止头痛者也，然而川芎不单止头痛，同白芍用之，尤能平肝之气，以生肝之血。肝之血生，而胆汁亦生，无干燥之苦，而后郁李仁、白芷用之，自能上助川芎，以散头风矣。况又益之柴胡、香附以开郁。白芥子以消痰，甘草以调和滞气，则肝胆尽舒而风于何藏？故头痛顿除也”。反思该患偏头痛年余，遇风、寒之邪加重，头痛时目不能睁，屡治罔效，岂不正如陈士铎所言有患半边头风者，百药治之罔效，其病时重时轻，遇逆境则病重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户，痛至岁久，则眼必缩小者方证相应么？
果药尽而愈。
随访两年，偶有反复，复诊皆能三剂中药而瘥，方总不离散偏汤为宗。特此报告诸位同道，古人真不欺吾也。
专家简介
严兴茂硕士研究生导师、副主任医师年贵州中医药大学本科毕业，医院内分泌科中医内科副主任医师，贵州中医药大学硕士研究生导师。医院十佳医师。首届“贵州省名中医”汤宗明主任医师师承传人。全面继承了汤宗明主任医师内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科的学术思想。长于运用中医理论，活用经方诊治中医内科疾病，如代谢内分泌病、心病、脑病、脾胃肠病、风湿病、肾病、肺病、亚健康等；旁及妇科、儿科、五官科、皮肤科等疾病。目前为止先后发表《以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想》、《中医辨治2型糖尿病的体会》、《运用活血六法治疗2型糖尿病体会》、《汤宗明经方临证发挥——小青龙汤证》、《名中医汤宗明经方临证发挥——当归芍药散证》、《汤宗明教授用经方治疗肺炎中后期经验》、《名中医汤宗明教授辨治消渴病慢性并发症经验》、《汤宗明教授辨治麻、痿型糖尿病周围神经病变经验》、《经方*芪桂枝五物汤在糖尿病周围神经病变中的运用经验》、《*芪桂枝五物汤合虫类药在糖尿病周围神经病变中的运用》、《三虫散治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察》等专业学术论文十余篇，其中北大核心期刊六篇。出版专著一部。主持及参与了省、市级科研课题五项，获批专利七项。内分泌科专家门诊：
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