北京治疗白癜风会痛吗 http://m.39.net/pf/a_4611049.html年09月09日，由石药集团赞助、CSCO非小细胞肺癌专业委员会主办、医者纵横多学科平台承办的“力领前沿畅达新声-繁星计划”肺癌远程会诊如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、河北、江苏、福建联动同步直播进行。本次会议由同济大医院周彩存教授担任大会名誉主席，医院丁翠敏医院史美祺教授担任大会执行主席，医院何志勇教授、南京医院郭人花教授担任大会专题主持。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题1最大化EGFR突变阳性非小细胞
肺患者生存获益
河北医院（视频00：07：00）
首先由河北医院张燕教授带来题为“最大化EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者生存获益”的专题分享。专题内容从EGFR-TKI“三代同堂”、A+T模式“珠联璧合”、EGFR-TKI“排兵布阵”三个方面开展。具体内容如下：
EGFR-TKI“三代同堂”
EGFR-TKI药物更新换代：从第一代发展到第三代
OPTIMAL研究：首个PFS超越一年的1代EGFR-TKI，厄洛替尼一线治疗晚期EGFR突变NSCLC中位PFS达13.7个月，奠定了厄洛替尼在一线治疗EGFR突变型NSCLC患者的重要地位。
LUX-LUNG6：阿法替尼一线治疗PFS与1代TKI总体相当
ARCHER：达克替尼VS吉非替尼，显著延长PFS
FLAURA：奥希替尼对于总体人群的PFS和OS均获益显著
FLAURA：亚洲患者中奥希替尼治疗OS无统计学差异
A+T模式“珠联璧合”
A+Tvs.T，PFS显著延长
厄洛替尼+贝伐珠单抗一线治疗EGFRm+晚期NSCLCPFS显著优于单药厄洛替尼
厄洛替尼+贝伐珠单抗一线治疗EGFRm+晚期NSCLC21外显子LR突变患者获益更多
A+T模式新探索：RELAY厄洛替尼联合雷莫芦单抗治疗晚期EGFR突变NSCLC
厄洛替尼联合雷莫芦单抗组mPFS达19.4个月
EGFR-TKI“排兵布阵”
三代同堂的情况下EGFR-TKI如何排兵布阵
1+3对比2+3模式，一代TKI耐药后继发TM+发生率似乎更高
1+3vs2+3：1+3胜出
生存获益相当：LUX-Lung7，阿法替尼与吉非替尼PFS获益相当，全体人群及各亚组OS相当；ARCHER：达可替尼和吉非替尼全体患者OS曲线两度相交，P值为0.，亚裔患者OS相当，P值为0.；吉非替尼耐药后接受奥希替尼治疗OS更长。
安全性及可及性更优：第二代TKI≥3级不良事件发生率要更高；第一代TKI耐药后TM+发生率似乎更高。
1+3vs3+X：1+3更优
进展后治疗可及性更优：一线使用一代TKI耐药后，TM突变率约50%，二线可序贯奥希替尼治疗。奥希替尼一线耐药复杂多变，67%为未知突变，后续治疗选择有限；一线耐药后TM突变患者，使用奥希替尼取得10.1个月PFS获益。
使用更经济：一线使用一代患者负担远低于二代与三代EGFR-TKI，成本效益更突出。
总结
EGFR-TKI三代同堂，为临床提供多种治疗选择；
A+T联合治疗协同增效，厄洛替尼联合贝伐珠单抗mPFS达18个月，且21LR突变及脑转移患者获益更优；
EGFR-TKI排兵布阵需个性化选择，更多数据支持1+3优于2+3，3+X奥希替尼一线治疗耐药更复杂、经济性差，临床更多选择1+3模式；
A+T进展后耐药突变仍主要为TM，可作为1+3模式中一线选择方案之一。
讨论问题：
1．有一、二、三代的EGFR-TKI，要如何选择用药？
2．三代同堂的情况下EGFR-TKI如何排兵布阵，1+3对比2+3？
3．1+3对比3+X？关于国内首仿厄洛替尼-洛瑞特？
专家讨论摘要
1．一代EGFR-TKI:吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代EGFR-TKI：阿法替尼、达克替尼，三代EGFR-TKI：奥希替尼。厄洛替尼一线治疗晚期EGFR突变NSCLC中位TFS大13.7个月，奠定了厄洛替尼一线治疗EGFR突变NSCLC患者的重要地位；阿法替尼一线治疗TFS与1代TKI总体相当；达克替尼VS吉非替尼，显著延长TFS；奥西替尼对于总体人群的TFS和OS均获益显著，但亚洲患者中奥西替尼治疗OS无统计学意义。A+T（厄洛替尼+贝伐珠单抗）模式的疗效优化。A+TVST，显著延长TFS。A+T一线治疗EGFRm+晚期NSCLC21外显子LR获益更多，对于21LR突变及脑转移患者获益更多。厄洛替尼联合雷莫芦单抗组mTFS达19.4个月。
2．1+3对比2+3，一代TKI耐药后激发M+发生率似乎更高。一线阿法替尼较吉非替尼生存获益相当。亚裔患者可达替尼与吉非替尼OS获益无显著差异。可达替尼进展后使用奥希替尼OS更短。
3．一线使用一代TKI耐药后，M突变率约50%，二线可续贯奥希替尼治疗。奥希替尼一线对比二线治疗，突变率更高。NCCH指南对于奥希替尼进展后治疗无更优推荐。进展后首次后续治疗（二线）最常用的方案：奥希替尼组是含铂化疗，EGFR-TKI标准治疗组是奥希替尼。一线耐药后M突变患者，使用奥希替尼取得10.1个月TFS获益。奥希替尼一线治疗用药经济性更差。1+3对比3+X，1+3胜出。1+3模式使得EGFRm+晚期NSCLC患者最大程度生存获益。
4．国内首仿厄洛替尼-洛瑞特，为一线治疗带来经济优效之选。洛瑞特通过仿制药一致性评价，原研等效。
河北医院
专题2晚期NSCLC患者联合治疗方案
1+12
医院（视频00：35：00）
专题报告二是由医院汪治宇教授带来题为“晚期NSCLC患者联合治疗方案1+12”的专题分享。专题内容从免疫治疗的基础理论进展，免疫联合治疗方案1+12两个方面开展。具体内容如下：
免疫治疗的基础理论进展
经过百年的努力直至近年来以CTLA-4,PD-1通路为代表的免疫检查点抑制剂和CAR-T的成功，让免疫治疗真正登上了肿瘤治疗的舞台。
免疫联合治疗方案1+1＞2
从“冷肿瘤”到“热肿瘤”的策略
将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”:几种使冷肿瘤变成热肿瘤的方法如溶瘤病*或者细胞*作用使肿瘤等免疫原性细胞死亡释放肿瘤抗原;激活APC细胞等。
免免联合:解除免疫抑制微环境
联合靶向多个免疫检查点:联合使用针对多种免疫检查点的抑制剂，或者使用双特异性抗体等，可能是克服免疫抑制微环境的有效策略.
总结
免疫治疗的基础理论进展:免疫编辑理论的构建是实施免疫治疗的基础；了解肿瘤微环境内容深入认识肿瘤全貌，肿瘤免疫分型是新的分类方法。
免疫治疗的临床策略进展:从“冷肿瘤"到“热肿瘤"扩大免疫治疗获益人群，免免联合实现了“chemo-free"长生存，联合新的免疫检查点抑制剂或拮抗免疫抑制因子有望解除免疫抑制微环境，免疫治疗动态监测与管理实现患者的个体化精准免疫治疗。
讨论问题：
1．免疫治疗的临床策略进展？
2．免疫治疗现状？
3．免疫治疗的方向？
4．NSCLC优先推荐治疗方式？
5．免疫单药还是免疫联合治疗？
专家讨论摘要
1．从“冷脓肿”到“热脓肿”扩大免疫治疗获益人群；免免联合实现了“chemo-free”长生存；联合新的免疫检查点抑制剂或拮抗免疫抑制因子有望解除免疫抑制微环境。
2．免疫联合化疗、抗血管治疗目前临床应用较多，获益较多。免疫联合化疗为驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者带来生存获益。
3．免疫治疗为NSCLC带来更多的选择，对那些不适宜化疗或拒绝化疗及耐药化疗，都带来一个新的选择。
4．NSCLC优先推荐化疗结合免疫，免疫治疗越早越好。
5．免疫单药用的少，有顾虑，所以一般比较少单用，常采用免疫联合的治疗。如免疫联合化疗，化疗对免疫微环境有改善作用。针对鳞癌患者目前首选的还是紫杉类的联合免疫治疗方案，白蛋白紫杉醇相较于普通的溶剂性紫杉醇更加低*，高效，同时它避免了多期紫杉醇在治疗中使用激素，所以在联合免疫治疗上它是一个最佳的选择。
医院
病例1左肺癌伴肺门淋巴结转移一例
医院（视频01：15：30）
第一个病例是由医院周云教授带来的一例“咳嗽3月”入院的47岁女性患者病例。具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者于-02无明显诱因出现咳嗽，咳泡沫白痰，偶有*痰，无痰中带血，
无发热，无胸闷气急，医院予抗感染治疗数天后有好转，但一直有间断咳
嗽。患者-05-04体检时胸透提示左肺阴影，进一步CT检查示：左肺占位
伴肺门淋巴结肿大。
既往史：有早搏史，否认高血压病、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。
体格检查：心律不齐，无其他阳性体征
-05-10脑MRI检查：左侧顶叶及两额叶皮层下多发小斑点，拟缺血灶可能，
随访；余脑内平扫未见占位性病灶。
-05-13ECT:全身骨扫描未见异常。
肿瘤标记物：CEA:20.36ng/ml，NSE16.19ng/ml
ECG：窦性心律；偶发房性早搏，频发室性早搏（部分呈插入性，二/三联律出现）
心脏超声：心脏结构大致正常
诊断
左肺癌伴肺门淋巴结转移
治疗经过
-05-19我院外科手术探查，术中见：左侧胸腔无积液，壁、脏层胸膜未见转移病灶。病灶位于左上肺后段近肺裂，约3.0*3.0*2.5cm。肺门、主肺动脉窗淋巴结肿大，其中主肺动脉窗淋巴结约3.0*2.5*2.5cm.行左上肺叶切除术，术中快速病理示：癌，切缘（-）。继清扫隆突下淋巴结。
术后病理：左上肺：中央型结节型低分化腺癌，累及胸膜。支气管切缘（-），支气管旁（0/1）淋巴结未见转移癌。第5、6组（1/2），第10组（1/3）淋巴结见转移癌。第7组（0/2）淋巴结未见转移癌。
免疫组化：P53个别（+），Ki67（+）80%，ALK（v-），E-cad（+）95%，Vim（+）95%,NapsinA(+),TTF-1(+),CK7(+++),P63部分（+），CK5/6（-）基因检测：ERCC1、TUBB3、RRM1均低表达，TYMS无显著差异，EGFR基因21外显子TG(LR）突变，18、19、20外显子未检出突变
术后病理诊断：左肺腺癌T1N2M0IIIa期
-06-11我科Pem0.9iv.gttd1+DDPmgiv.gttd1化疗一周期
-07-03予Pem0.9iv.gttd1+CBP0.5giv.gttd1化疗一周期（早搏较前明显）
-07-26至-08-19予Pem0.9iv.gttd1+DDPmgiv.gttd1化疗两周期
-09-15至-10-21我院放疗科调强放疗，设CTV1包及上纵膈、隆突下、左侧肺门淋巴结引流区，DT56Gy/28f。后定期复查。
-02-18CT、-02-20MR、-02-24ECT确诊左侧耻骨骨转移，-02-25始口服厄洛替尼mgqd，同时帕米磷酸二钠治疗至今。定期复查CT等提示患者病情稳定，末次复查：-03-20.末次随访时间：-09-08
*副反应：皮疹
小结
分析总结
该患者一线选用厄洛替尼治疗，获得了良好的生活质量及持久的PFS。
耐药是靶向治疗的主要局限性，主要原因是肿瘤进展变化的过程中出现其他基因的共突变，或者引起肿瘤内EGFR的二次突变。多项试验证明一代TKI联合化疗或者A+T联合方案均能帮助患者更长久的获益，延缓了靶向药物的耐药时间。
随着二代测序的发展，学者们发现突变是一种组合，单用TKI是不够的，联合治疗会逐步成为一种趋势。厄洛替尼兼有良好的疗效、安全性及经济性，可与多种药物联合应用，希望给患者带来更多的生存获益。
一代TKI耐药后约60%左右的患者T突变，可以再选择3代TKI。
临床医师应根据患者的具体情况制定合适患者的个体化治疗方案，让患者活得更
长，活得更好。
本病例讨论问题：
1．该患者治疗效果？
2．一代TKI一线治疗晚期NSCLC中位PFS一般一年左右，该患者一线用厄洛替尼PFS54月+，远超中位PFS，有哪些可能的原因或机制？
3．多项研究表明A+T获益更显著，若该患者加用A是否能获得更长的生存获益？
4．目前患者仍然是孤立的骨转移灶，是否需局部治疗如RBRT等？
5．该患者PFS是因为厄洛替尼特别好吗？
6．该患者骨转移现在需要如何处理？
专家讨论摘要
1．该患者一线选用厄洛替尼，获得了迄今54月+PFS，患者靶向治疗期间生活质量高，可正常工作、生活。*副反应耐受良好。也可能因为该患者只是单个突变不适混合突变。
2．中位生存是个平均数，考虑该患者是个体的原因，所以54月+PFS。
3．A+T是现在这么认为，过去还不这么认为，建议目前继续这么治疗出现问题再更换A+T。
4．建议该患者做petcd或局部穿刺活检，关于局部治疗，可局部放疗或局部粒子植入。
5．21位点的优势比整组的好，A+T对21位点可能是个好的选择。几个研究共指向一个结果，所以可考虑A+T。
6．该患者骨转移迟早成为一个隐患，靶向药对骨转移效果不好，会导致患者将来很痛苦，建议和骨科一起早点采取措施干预。
医院
病例2EGFR阳性晚期NSCLC一例
医院（视频01：53：50）
第二个病例是由医院李栋庆教授带来的一例“胸背部疼痛3月余”入院的69岁女性患者病例。既往有“高血压”病史10余年，否认糖尿病、冠心病及肝肾病史，否认外伤史，否认药物过敏史。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
-06-13于胸腔镜下纵膈淋巴结活检术：
病理：右侧第1组、第2-4组、第5组组纤维淋巴组织中见腺癌组织浸润。
基因检测（NGS）：EGFR21外显子LR突变，丰度7.4%TP53突变，丰度7.9%
诊断：左肺腺癌Ⅳ期（多发骨转移）EGFR（+）
治疗经过
-06-26起予“吉非替尼”分子靶向治疗；并每月予“唑来膦酸”骨保护治疗。
疗效：PR
NSCLC，EGFR（+），PD-L1（80%）
-12-12起予“信迪利mg，d1+白蛋白紫杉醇mg，d1”方案抗肿瘤治疗6周期；不良反应：稍乏力，脱发。
-03-26针对肺部残留病灶，行射频消融术；术后予“信迪利单抗mg，d1”维持治疗。
本病例讨论问题：
1．对于EGFR敏感突变阳性且PD-L1高表达患者，一线TKI治疗失败后，该患者使用了免疫联合低剂量化疗的方案并获益，那对于该类患者，该如何选二线治疗方案？
2．该患者初始若A+T如何？
3．EGFR敏感突变TKI治疗后发生耐药，该如何？
4．该患者一开始如何选择治疗方案？
5．该患者射频治疗会不会损伤重要组织？
6．一线、二线治疗？
7．考虑医保*策，对于EGFR基因突变伴脑转移肺癌病人的一线治疗，选用国产厄洛替尼比三代药仍有优势吗？
8．目前非小细胞肺癌中免疫联合化疗，靶向化疗取得了不错的结果，但是否有免疫联合靶向，或者免疫、靶向、化疗三者联合，是否在PFS，OS方面能获益？
专家讨论摘要
1．该患者初始选A+T可能更好，局部治疗时间可能过早，可治疗一段时间后再进行局部治疗。对于EGFR突变阳性，但是PD-L1高表达患者，二线也是可以选用免疫联合化疗方案进行治疗的，而白蛋白紫杉醇作为联合免疫的很好的搭档也被优先考虑。
2．建议一开始各方面的检测早做，以更好评估疗效。
3．EGFR敏感突变TKI治疗后发生耐药，可尝试pd1联合化疗。该患者现在局部治疗至于时间应该是仁智见仁智者。
4．先单药治疗，其他治疗用在后面，等进展再用，可能更好。
5．离主动脉近，射频治疗可能损失主动脉，因此不建议。
6．一线靶向药，二线化疗联合抗血管治疗是个挺好的选择。
7．看医保新*，医保新*若国产药有医保还有价格低优势，但是要兼顾脑转移，过去研究三代对脑转移效果更好，因此建议使用A+T。
8．免疫靶向，研究失败，研究的少，目前还没有大量数据指导临床。目前还是化疗联合靶向，化疗联合免疫或抗血管。
医院
场外专家提问：
一．考虑医保*策，对于EGFR基因突变伴脑转移肺癌病人的一线治疗，选用国产厄洛替尼比三代药仍有优势吗？
二．目前非小细胞肺癌中免疫联合化疗，靶向化疗取得了不错的结果，但是否有免疫联合靶向，或者免疫、靶向、化疗三者联合，是否在PFS，OS方面能获益？
三．患者男性69岁，既往于年2月行右肺上叶后段切除，下叶背段切除术，术后病理：肺腺癌，淋巴结多枚未见癌。基因检测未见EGFR改变，今天培美+顺铂化疗4次。年4月复查发现右胸腔积液，纵膈淋巴结肿大，血检示耐药突变，对奥希替尼敏感，遂予以奥希+培美化疗2次后，以奥希+恩度维持治疗，年11月复查胸CT，右侧下叶病变增大，纵膈淋巴结增大，仍然维持原方案，年8月复查CT:右侧上叶大片炎性改变，右肺下叶病变增大，纵膈淋巴结增大，是否可以应用免疫联合白蛋白紫杉醇治疗？
四．术后三期的肺癌，如果有驱动基因突变，术后治疗是采用什么手段，单纯靶向治疗还是化疗加靶向，还是靶向加抗血管生成药物治疗？那种方法效果更好？
五．PD1阴性患者一线化疗联合免疫还是化疗联合抗血管？
六．一代TKI一线治疗失败再次活检，EGFR突变，但T阴性者能否在含铂双药治疗贝伐珠单抗的基础上，继续使用一代TKI?
专家讨论摘要
一．看医保新*，医保新*若国产药有医保还有价格低优势，但是要兼顾脑转移，过去研究三代对脑转移效果更好，因此建议使用A+T。
二．免疫靶向，研究失败，研究的少，目前还没有大量数据指导临床。目前还是化疗联合靶向，化疗联合免疫或抗血管。
三．如果19年11月奥希联合恩度治疗后出现进展，最好做穿刺活检，看基因组方面发生什么样的耐药突变，若有相应的靶向药可以转化也可以考虑。若患者ps评分足够好，建议可以化疗，或贝伐珠单抗联合化疗，至于免疫联合化疗目前还没有高级别三期头对头的临床研究结果，所以建议首选做明确基因检测，贝伐珠单抗联合化疗，但是如果免疫联合化疗也行，只是要和患者交代清楚，目前这种研究最终是不是有更好的效果还不清楚。
四．术后三期的肺癌，如果有驱动基因突变，临床上这样的病人先化疗后靶向似乎获益更多点。
五．根据肿瘤的进展程度及快慢及患者身体基础状况，如果不能接受化疗，即使阴性，建议pd1抑制剂联合抗血管，如果身体比较好，选择化疗为主联合抗血管。
六．一代TKI一线治疗失败再次活检，EGFR突变，但T阴性者在含铂双药治疗贝伐珠单抗的基础上，继续使用一代TKI，目前并没有高级别的证据证明这样可以带来生存获益，而且*副反应还可能增加，而且没有证据可以指导这样去应用。
此次“力领前沿畅达新声-繁星计划”肺癌远程会诊举办得非常成功,在周彩存教授、丁翠敏教授、史美祺教授的带领下，来自上海、河北、江苏、福建的医生们聚在一起，分享了2个专题和2个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
