牙龈肥大诊断及鉴别诊断要点（二）
五、上下牙弓的牙量关系——Bolton分析法
Bolton对牙量进行比率分析，以了解上下牙弓牙量的协调性和牙量不调的部位，以助拨牙设计时考虑。包括第一恒磨牙在内的下颌12个牙近远中径总和与上颌12个相应牙近远中径总和之比为全牙比率，中国人的前牙比率为79.32(±1.62);而下颌6个前牙近远中径总和与上颌6个前牙近远中径总和之比为前牙比率,正常合中国人的前牙比率为79.32(±2.27);
通过对以上二比率的具体测量计算,可判断牙量不协调的具体部位是上颌还是下颌,是前牙段还是后牙段,进而对拔牙设计作出进一步考虑。如测算结果全牙比率小于正常均值91.75,表明上颌牙量相对于下颌牙量过多;
如前牙比率大于正常均值79.32,则提示下颌前牙牙量相对过大,未考虑到牙齿的倾斜度和牙弓突度,如双颌前突畸形时，其Bolton指数可能正常，而拔牙往往是必要的。在此情况下就不能仅仅依靠本分析法进行拔牙设计了。
六、对称性拔牙和补偿拔牙
为了保持牙弓形态的对称性，通常采取在一个牙弓两侧同时拔牙，是为对称性拔牙，其目的是在牙弓两侧同时获得间隙，以避免由于单侧拔牙造成的中线偏斜及磨牙关系紊乱，对称性拔牙考虑更多的是间隙量，故不一定都在两侧拔除同名牙，而所谓补偿性是指上下牙弓的相对应拔牙，以同时解除上下牙弓拥挤；安氏Ⅰ类错合病例，通常进行补偿性拔牙，以同时解除上下牙弓拥挤，安氏Ⅰ类或Ⅱ类或Ⅲ类错合病例，涉及牙弓突度，前牙覆覆盖及磨牙关系等多方面考虑，故是否进行上下牙弓同时拔牙及拔牙对象的最后确定，均需对个别病例作具体分析，如严重深覆盖深覆合的安氏Ⅱ类错合病例，也可能只在上牙弓进行减数；对设计拔除四个双尖牙的安氏Ⅱ类错合，有时为有利下支抗磨牙前调以建立中性磨牙关系而拔除二个上第一双尖牙和二个下第二双牙尖。总之牙弓的对称性和上下牙弓的协调关系是拔牙设计时不可忽视的问题。
七、某些错合类型的拔牙设计
1、安氏Ⅱ类2分类错合：此类患者除有远中磨牙关系之外，前牙特征常为上中切牙舌倾，并伴深覆及某种程度的拥挤，对此类型错合的拔牙设计不能简单地以牙弓间隙分析为依据，因为此类患者的矫治常采用开展前牙向唇侧以矫治上中切牙舌倾和新闭锁型深覆，与此同时上前牙的拥挤也得以解除，如轻易拔牙，很可能在牙弓中余留过多的间隙而使矫治陷于困难，下前牙也需唇向开展以建立正常覆盖关系，因此，对此类型患者除非牙弓有极严重拥挤，否则拔牙设计应慎重考虑。
2、安氏Ⅱ类错合：对严重的骨性Ⅲ尖错合病例，一般宜采用外科正畸，术前正畸的主要目的是排齐牙弓并尽量矫治宽度不调至术前要术的状态，近远中关系不调及前牙覆盖等主要通过手术矫治，因此，决定将严重的安氏Ⅲ类错合
是否进行减数矫治之前，应首先区分其为外科手术适应症还是属正畸矫治之前，应首先区分其为外科手术适应症还是属正畸矫治适应症，即使对正畸适应症的安氏Ⅲ类错合，拔牙设计也应慎重，一般对上颌的减数宜取保守态度，以避免上牙弓长度缩小，增加前牙反覆矫治的难度，而对下牙弓而言，因下前牙常有代偿性舌倾，从而影响矫治后的稳定性，也不利建立良好的上下前牙接触关系。
八、正畸拔牙时对各具体牙位的考虑
原则上任何牙齿都可能成为减数对象，但临床设计时常因各牙的状况和本身所处的部位而有不同的考虑。
1、上下切牙：通常不以上中切牙作为减数对象，除非该牙已有严重外伤等特殊情况存在而不宜长期保留，其拔牙间隙除缓解前牙拥挤外，可移同侧的切牙至中切牙位置并以甲冠等形式修复以代替中切牙，同侧尖牙牙尖加以修磨以代替侧切牙。
2、上侧切牙：如上侧切牙位于远离牙弓的腭侧，难以排入牙列并取得良好的倾斜度时，或因上尖牙完全唇向低位且根明显近中倾斜时，可考虑拔除上侧切牙而后移上尖牙至侧切牙位置并修磨牙尖，如此可缩短疗程且不影响后牙合关系。
3、下切牙：当一个下牙因拥挤被完全挤出牙列时，可考虑拔除；而当下尖牙牙根严重近中偏斜同时伴有下前牙拥挤时，可考虑拔除同侧炎侧切牙，以便尖牙直立并排齐下前牙；当下切牙拥挤伴有扭转或倾斜时，常拔除其中牙位较正常的下切牙，以利倾斜扭转的邻牙在关闭间隙的同时转正牙轴，不留三角间隙。
4、尖牙：通常不为解除拥挤而拔除尖牙，因尖牙位于口角处，对维持口角丰满度起一定作用，且牙根粗壮，龋患率低，应尽量加以保留，但如果尖牙因严重拥挤而完全位于唇侧，且根尖斜向近中，在没有高性性的固定矫治器技术条件的情况，也可考虑拔除尖牙，这样可以大大简化矫治程序。
5、第一双尖牙：常是拔牙解除拥挤的首选对象，该牙位于前后牙段的中间，拔除后间隙很便利除前牙拥挤，同时第二双尖或与尖牙形成良好的邻接关系，因而对功能和美观都几乎没有不利影响。
6、第二双尖牙：当牙列拥挤严重度或牙弓前突相对小时，有时为了使拔牙间隙便于磨牙前移以避免剩余间隙，拔除第二双尖牙似乎更为有利；同时拔除该牙应有利建立I类磨牙关系。另外，由于第二双尖牙萌出较晚，在牙列拥挤的病例有时完全舌向或颊向错位萌出，也可考虑拔除。
7、第一恒磨牙：极少为解除拥挤拔除第一恒磨牙，因该牙对正常合关系的维持及在咀嚼功能中的重要作用，应尽量保留；但对该牙本身状况极差，特别是当有牙冠因龋患大面积缺损或有严重根周病变时，也可考虑拔除，当侧切牙已萌出而第二恒磨牙及双尖牙尚未萌出时早期拔除第一恒磨牙之后，在拥挤的牙弓有可能作满意的自我调整，由于下第二恒磨牙向前自我调整更困难些，故下第一恒磨牙拔除应早于上第一恒磨拔除后第二磨牙的近中调位也更为有利。当第二恒磨牙萌出后拔除第一恒磨牙时，通常应进行固定矫治器矫治。
8、第二恒磨牙：在儿童期，第二恒磨牙位于牙弓末端，故一般不为解除前牙拥挤而拔除，有时也为解除因乳磨牙早失导致第一恒磨牙近中移位造成双尖牙区的明显拥挤而拔除第二恒磨牙，这样有利第一恒磨作远中移位，但这不能作为普遍的设计原则，如存在第二磨牙牙胚，有人认为第二磨牙的早期拔除有利第二磨牙顺利萌出而避免阻生，但拔除的前提条件是第三磨牙尚处于牙冠已钙化而根尚未钙化的时候，且可见牙胚基本直立或近中倾斜不大于30度角时。
9、第三磨牙：有人认为第三磨牙的早期拔除可预防前牙进行性拥挤及矫治后拥挤复发，但目前对此尚无明确定论，故不能作为设计常规，但拔牙设计时要充分了解该牙牙胚的发育情况及萌出方向，对其预后作出判断，第三磨牙能否正常萌出并建立良好功能接触，可能甚至应该对减数矫治的设计构成影响。
