年04月15日，由医者纵横多学科平台主办、先声药业赞助的恩捷同行MDT研讨会如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在山东、湖南、江苏、陕西和福建联动同步直播进行，医院李宝生教授担任大会主席。特邀嘉宾医院李宝生教授团队、医院杨锫教授团队、医院洪梅教授团队、西安医院张晓智教授团队和福建医院徐本华教授团队。
本次会议一共讨论了四个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例1放疗科病例一例
第一个病例是由福建医院徐本华教授团队的林庆良教授分享的一例因“反复上腹部闷痛1月余”就诊我院胸外科的66岁女性患者。具体诊疗过程如下：
●病史资料
主诉：患者,女,66岁,以“反复上腹部闷痛1月余”为主诉入院。
现病史：.05.11因“反复上腹部闷痛1月余”就诊我院胸外科，入院后完善胃镜检查提示：距门齿30cm见新生物，占据3/4管腔质脆，易出血。内镜无法通过。病理：鳞状细胞癌。
既往史：年前因“脑出血、颅脑感染”就诊我院，予对症处理后好转，现遗留左侧肢体偏瘫。
年前于外院行“脑室-腹腔分流术”，术顺，术后恢复可。
入院查体：ECOG：1分，生命征平稳，神志清楚，左侧锁骨上可触及数个肿大淋巴结，大者约2.0cm×1.0cm。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及摩擦音。心律齐，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。左侧肢肌力2级-，肌张力减退。右肢肌力正常，肌张力正常。
●辅助检查
.05.24完善PET-CT示：食管胸中下段高代谢病灶，符合MT改变；左锁骨上、纵隔2L、4L组高代谢淋巴结，考虑转移；纵隔3P、4R组无代谢淋巴结，考虑炎性增生可能，建议随访，除外转移；双侧脑室扩张，脑室置引流管。
食道造影示：T8-10水平食道充盈缺损（大小约4.8cm×3.5cm），异物占位待查，建议进一步检查，慢性胃炎。
●诊断
食管胸中下段鳞癌伴左锁骨上、纵隔淋巴结转移（cT3N3M0,IVA期）；
脑室-腹腔分流术后；右基底节区脑出血术后。
●诊疗经过
经外科评估后，暂无手术指征。
有同步放化疗指征，放疗采用ARC放疗技术，以食管肿物及纵膈、锁骨上转移淋巴结为GTV，因肿瘤范围大，食管上扩3cm，下扩2cm，四周外扩0.5cm，并包全双侧锁骨上、受累纵隔淋巴引流区为CTV，GTV、CTV分别外扩0.5cm为PTV-GTV、PTV-CTV，因双肺受量高，仅予PTV-GTVDT55Gy/30F（V5=66%,V20=15%,脊髓Dmax=44.7Gy）。
放疗时间：.06.05-.07.20。放疗期间于06.06/06.27行“洛铂”单药方案同步化疗2周期（洛铂50mgd1，q3w）。
放疗期间外科再次评估仍无手术指征，予根治性放疗。
放化疗后于门诊定期随访复查。
.10门诊复查PET-CT示：食管MT放化疗后复查，对比本院PET/CT旧片（.05.24）：食管胸下段肿物退缩，局部轻度代谢，考虑肿瘤少许活性残留或放疗后改变；左锁骨上、纵隔2L、4L组残留无代谢小淋巴结，较前明显缩小；右侧上颌窦慢性炎症；双肺多发慢性炎症；纵隔3P、4R组多发淋巴结炎，较前大致相仿。
结合CT及食道造影检查，根治性放化疗后疗效评估：近CR。
.08因“胸背部疼痛2周”就诊我科。
.08.16完善PET-CT示：对比本院PET/CT旧片（.10.16），食管胸下段肿物同前相仿；食管中段高代谢灶，食管胸上段稍高代谢灶，考虑肿瘤复发；纵隔2L组高代谢淋巴结，考虑转移；纵隔4L组无代谢新增小淋巴结，考虑转移可能。
明确诊断：食管胸中下段鳞癌放化疗后复发（rT3N+M0,Ⅲ期）。
经我科评估，复发灶有局部放疗指征，于.09.04开始再程放疗。放疗采用IMRT，以食管复发病灶及纵隔复发淋巴结为GTV，外扩0.5cm为PTV-GTV，予DT45Gy/40次（1.15Gy/次），bid。
放疗期间配合泰欣生（mgqw）靶向治疗4周期及吡非尼酮预防性抗纤维化治疗。
放疗后复查示食管肿物较前缩小。
经我院肿瘤内科评估，有化疗指征，于.11.28-.12.21行2周期“紫杉醇+卡铂”方案化疗（卡铂0.5gd1+紫杉醇mgd2q3w）。
于.01.15行第3周期“紫杉醇+卡铂”方案化疗（卡铂0.5gd1+紫杉醇mgd2q3w）期间，输注紫杉醇约50ml后出现呼吸困难，考虑紫杉醇过敏，后续未行化疗。
.10.10门诊复查PET-CT示：食管MT放化疗后，与我院-08-14PET/CT对比，食管胸中段高代谢病灶，考虑MT仍有高活性。
患者系二程放疗后，考虑患者体质弱，有单纯放疗指征：因为行三程放疗，考虑到正常组织损伤，采用IMRT，结合定位CT及PET-CT所见食管高代谢病灶为GTV，外扩0.5cm为PTV-GTV，采取低剂量率照射95%PTV-GTV45Gy/25F,1.8Gy/10F/天。
放疗时间：.11.03-.12.09，
完成一阶段放疗后经定位CT复查评估后PTV-GTV予加量至50.4Gy/28F，二阶段放疗时间：.12.11-.12.15，
放疗过程顺利。
根据指南及科内讨论，有免疫治疗指征，未见明显治疗禁忌，于.02.03、.03.18行“卡瑞利珠单抗mgqdivgtt，q3w”免疫治疗第1、2周期。
本病例讨论点：
多程放疗的策略？
免疫治疗在复发食管癌中的地位？
复发食管癌的治疗策略？
食管癌的手术指征及无法手术的限制因素？
该患者下一步诊治措施？
专家观点概要
1、此病例的检查相当规范，pet-ct的检测时间非常好，初诊前用于分期，治疗后疗效评价，如果检查时间相隔太短，会产生一定的副作用。
2、目前三程放疗是较大的挑战，患者耐受较好，适当调整剂量率也是减小损伤的关键，需要一定的经验。
3、目前卡瑞利珠用于二三线治疗时，是否可考虑联合治疗，如果体能状态较好，免疫联合化疗能得到更好的获益。
病例2免疫检测点抑制剂联合化疗治疗转移性食管癌一例
第二个病例是由西安医院张晓智教授团队的蒙渡教授分享的一例因“进食梗噎、下咽疼痛”入院诊治的58岁男性患者，具体诊疗过程如下：
●病史资料
患者男，58岁。
初诊时间：-08-19主诉：进食梗噎、下咽疼痛。
现病史：无恶心呕吐、饮水呛咳、声音嘶哑、胸背疼痛、呕血黑便等。
一般情况：良好，身高cm，体重：40Kg。
既往史：吸烟40余年，20支/天；饮酒史，约0.5~1斤/天。已戒断2月。
家族史：无特殊。
●辅助检查
食管距门齿14cm~21cm处可见条形隆起，表面粗糙不平，粘膜结构紊乱，质地脆，占据管腔2/3。
胃镜下病理：“食管活检”低分化鳞状细胞癌。
基线检查：肿瘤标志物阴性；胸腹部CT、头颅MR及全身骨显像均未提示纵隔淋巴结及远地转移征象。
●诊断
低分化鳞状细胞癌（T3N0M0）。
●诊疗经过
放射治疗：累及野照射50.4Gy/28f。
同步化疗：TP方案1周期（脂质体紫杉醇mg/m2d1，顺铂20mg/m2d1~3）。
放射治疗后序贯TP方案巩固化疗2周期。
初始治疗疗效评估：影像学CR。
病情进展（.08）：
症状：突发左侧肢体无力、运动不灵。
MRI：右侧额叶转移瘤并大面积水肿。
胸部CT：两肺多发大小不等肿块影，考虑转移癌。
复发转移后治疗
脑转移灶伽马刀治疗：中心剂量37.5Gy，边缘剂量18Gy
全身治疗：白蛋白紫杉醇（mg/m2，d1，q21d）＋卡瑞利珠单抗（mg/m2，d1，q21d）6周期。
稳定后卡瑞利珠单抗（mg/m2，d1，q21d）维持治疗。
脑转移灶疗效评价
肺转移灶疗效评价
副反应情况
特有的RCCEP，主要发生于头部、胸前。
发生时间：用药4月后。
处理：口服阿帕替尼、较大带蒂者予以根部结扎后自然萎缩脱落。
本病例讨论点：
食管癌免疫治疗的敏感人群？
单药/联合模式？
脑转移患者的免疫治疗？
副反应监测及处理？
维持治疗的时长？
专家观点概要
1、目前食管癌脑转移极为少见，此病例治疗非常完美，对于脑转移结合免疫治疗，挑战较大，患者复发转移后免疫治疗疗效可观。
病例3食管癌病例一例
第三个病例是由医院洪梅教授团队的肖韡教授分享的一例“食管癌7月余”入院诊治的70岁男性患者，具体诊疗过程如下：
●病史简介
患者男，70岁，“食管癌7月余”入院；既往体健。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。
五年前行“肩关节韧带手术”。
吸烟40余年，30支/天，饮酒40余年，每日三两，发病后已戒烟酒。
入院查血常规示：血小板30*10^9/L，拟行外科手术，予输注血小板治疗。
后期血小板仍反复低下，予特比奥升治疗。
●辅助检查
年8月无明显诱因下出现进食后哽噎感。
电子胃镜：距门齿26-30cm见菜花样新生物，易出血，占据大部管腔。
病理：（食管）低分化鳞癌。
B超：双侧颈部及锁骨上多发低回声区。
食管造影：食管中段月3cm长不规则充盈缺损，局部粘膜中段，管腔狭窄，管壁僵硬。
●诊断
食管低分化鳞癌多发淋巴结、肝、骨转移（T2bN1bM1c，ⅣB期）；血小板减少。
●诊疗经过
-09-30开始行食管病灶及纵隔、颈部淋巴结放疗，剂量60GY/30F。
期间10-15,11-03予雷替曲塞4mg化疗两次。
-11-26予卡铂0.5+雷替曲塞4mg化疗。
-11-26检查情况：血肿瘤指标（-11-26）：CA.4U/ml，CA.85U/ml，CYFRA21-13.53ng/ml。
上腹部CT平扫示肝脏转移可能。
-12-22检查情况：血肿瘤指标（-12-22）：CA.6U/ml，CA.5U/ml，CYFRA21-15.53ng/ml。
上腹部MRI平扫（12-28）：肝脏多发转移。
-12-30开始予恩度mg连续7天泵入。
-01-05紫杉醇（白蛋白结合型)mg。
血肿瘤指标（-01-19）：CA.32U/ml，CA.2U/ml，CYFRA21-11.67ng/ml。
患者拒绝使用恩度，要求化疗。
-01-27紫杉醇（白蛋白结合型）mgd1+顺铂40mgd1-3静滴。
血肿瘤指标（-03-08）：CA.9U/ml，CA.0U/ml，CYFRA21-.70ng/ml，CEA12.4ng/ml，NSE39.41ng/ml。
腹部+盆腔MRI：多发骨转移。
参考CSCO食管癌诊疗指南及ESCORT研究数据，并综合考虑患者身体情况，予卡瑞利珠单抗mg联合多西他塞mg+顺铂40mg进行治疗。
上腹部持续疼痛，止痛治疗效果差，予肝局部转移灶放疗24GY/8F。
本病例讨论点：
1.如何加强患者管理，减少不规律治疗，保证治疗效果？
2.下一步治疗方案？PD-1抑制剂什么时候使用合适？PD-1抑制剂是否应该联合化疗尽早使用？
专家观点概要
1、因患者自身原因未能进行规律治疗，导致疾病进展，针对患者不同的身体情况，采取综合治疗的方式进行疾病控制。
2、免疫联合化疗的治疗效果良好，安全性较好。
病例4鼻咽癌病例一例
第四个病例是由医院杨锫教授团队的谢小雪教授分享的一例因“体检发现肝脏结节”入院诊治的75岁男性患者，具体诊疗过程如下：
●病史简介
患者男，75岁。
年6月体检发现肝脏结节，全面检查发现食管占位及肝脏占位，食管病理活检考虑低分化鳞癌（未行免疫组化检查）。
体查:双侧颈部、锁骨上、腋下未扪及明显肿大淋巴结。心、肺、腹部（—）。
●辅助检查
医院病理检查：(食管肿块活检组织）镜检为分化差的癌，不除外小细胞癌，结合免疫组化病变诊断为（食道）小细胞癌。
原单位免疫组化：CAM5.2(+),CK8/18(+),CD56(+),CK5/6(部分+），p40(-),MLH(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),Ki67(50%),追加免疫组化Syn(+0),CgA(+),P63(少量+）。
全身PET/CT:食管胸中段管壁不规则增厚，环形糖代谢增高影，考虑食管癌可能性大，建议胃镜活检。
肝内多发糖代谢增高的结节灶，考虑转移瘤可能性大。
右肺上叶后段糖代谢增高结节灶，考虑转移瘤可能行大。右肺门见糖代谢增高的肿大淋巴结，考虑淋巴结反应性增生可能性大。
●诊断
食道癌、小细胞神经内分泌癌、肝、肺转移。
冠心病、心律失常、室性早搏、原发性高血压3级高危、2型糖尿病、糖尿病肾病、老年白内障。
●诊疗经过
我院治疗过程及食管病灶变化
.8.27介入科会诊：现肝内多发转移瘤，病灶数目较多10个，考虑肿瘤为乏血管病灶，无肝TACE术的适应症。
可考虑行姑息性消融治疗。
我院治疗过程及肝脏转移灶变化
我院阶段疗效及副反应评估
经过治疗后，食管及肝脏病灶稳定，但右上肺结节较前进展增大。
肺部病变与肝脏、食管病灶对既往PD-1/PD-L1免疫治疗反应不同，提示存在肿瘤异质性影响，或右肺结节病变起源为原发来源可能。
频发室早与阿替利珠的使用呈现相关性。
.12.21全院会诊意见：综合评估影像学提示右上肺结节较前增大，参加全院大会诊意见：1.目前右肺病灶进展可能。2.肺部炎症情况考虑与PD-1相关性免疫性肺炎可能性大。3.不完全排除合并感染。
建议：暂停所有抗肿瘤治疗、密切观察，直接开始抗感染及针对免疫性肺炎标准激素治疗。
本病例讨论点：
免疫治疗是否再挑战、化疗是否继续原方案？肝脏介入治疗的方式及时机？前期是否需要病理检测明确肺部病变性质?
专家观点概要
对于局部增大部位的肿瘤，存在假性进展的可能，及时对进展病灶进行活检，明确病变性质；在全身治疗控制较好的情况下，考虑介入科会诊，对病灶进行评估；对于病情进展是否免疫再挑战，目前临床数据不够充分，还需要更多临床研究。
此次恩捷同行MDT研讨会非常成功,在李宝生教授的带领下，来自山东、湖南、江苏、陕西和福建的医生们汇聚在一起，讨论了四个精彩病例，促进了食管癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
THE
END
文稿IMina
小编ICora
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